えんじょるの利用者登録フォーム

買い物を頼みたい人

以下のフォームに入力し、確認ボタンを押してください

は必須項目です

(カナ)姓

(カナ)名

  性別

男  

  年齢

郵便番号

(半角数字のみ)

都道府県

市区町村・丁目番地

マンション・アパート名、部屋番号

家の近くにある目印など

(例)○○公園・○○小学校

 

家の目印や訪れる時の注意点など

(例)裏道からだと入り易い、道路沿いの緑の三角屋根の家

 

お店の名前

電話番号

(半角数字のみ)

買い物をしてくれる方へ一言

(例)足が悪いので、どうかよろしくお願いします

 

買物代行の終了報告を、メールで受け取りますか?

 

はい   いいえ

上記項目が「はい」の場合、報告を受け取るメールアドレス

 

  買い物のお礼の金額